患代谢综合征做胃切除手術,是“治病”還是“整容”?醫疗险赔吗

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代谢综合征是一種代谢混乱引發的综合症，經常陪伴着肥胖、高血压、高血糖和高血脂等症状。對付紧张的代谢综合征患者，袖状胃切除手術可以显著改良其康健状态，從而减轻病痛和提高糊口质量。

但是，大部門保险公司却會以“美容手術”為由回绝承當保险责任。為類做法讓很多患者和家庭倍感發急和無助，也备受消费者争议，那保险公司的拒赔是不是公道？

01根基案情

2020年6 月，高岚（假名）以本身為被保险人經由過程付出宝平台在某保险公司处投保了一份持久醫疗人身保险，投保人、被保险报酬高岚，保障内容包含一般醫疗保险金+重大疾病醫疗保险金。高岚依照合同商定缴纳了保险费并持续续保。

2022年6月，高岚因身體不适到本地病院醫治，被诊断為代谢综合征、肝功效异样、脂肪肝、高甘油三酯、高尿酸血症、左肾囊肿、萎缩性胃炎(C1)等疾病，住院時代行3D腹腔镜袖状胃切除術+腹壁肿物切除術，住院時代發生住院小我付出用度 5.6万余元。

高岚出院後向保险公司申请理赔，按照合统一般醫疗保险责任相干条目商定，保险公司應在扣除1万元免赔额以後向高岚付出4.6万余元一般醫疗保险金，但保险公司告诉高岚：该手術属于“责任罢黜商定：被保险人接管矫形、目力改正手術、美容、變性手術、牙科醫治、牙科保健及非不测危险變乱而至的整容手術，故不予赔付”，高岚與保险公司协商未果，故诉至法院。

（拒赔通知）

02保险公司辩称

1.“腹腔镜下袖状胃切除術”属于傳统意义上的“缩胃手術”，其重要感化為“减肥”，重要針對肥胖人群，深受减肥人群青睐，劃归整容手術項目。而涉案保险合同责任罢黜条目明白商定為種項目保险公司不承當给付保险金的责任。

（相干免责条目）

2.高岚所举行的“缩胃手術”仅對其疾病中的“肥胖症”起到醫治辅助感化，而非 “代谢综合征”疾病的重要醫治法子。且高岚的體重较着超重，胃减容手術恰是用于减肥的整形美容項目，為與高岚举行手術减肥的目标符合，亦與保险合同商定的免责条目相合适。

03法院裁决要旨

争议核心：袖状胃切除手術是不是属于美容手術，保险公司是不是可以此罢黜保险责任？

1.保险合同中，高岚所做的手術其實不属于案涉免责条目罗列的“矫形、目力改正手術、美容、變性手術、牙科醫治、牙科保健的整容手術。”至于整容手術還详细包捕蒼蠅神器，含哪些醫治手腕，保险合同亦未释明。

按照《中華人民共和國民法典》第四百九十八条劃定，保险公司作為格局保险合同的建造者，在@两%HO6w6%邊對格%R防彈椰奶,3ESX%局@条包皮凝露,目理解產生争议時，應作出晦气于保险公司的诠释，故保险公司應承當供给格局条目不明白的後果。

2.肥胖是一種常見的心理状况，但其實不是所有的肥胖城市到达代谢综合征的水平。袖状胃切除術可削减胃容量，低落刺激發生饥饿的荷尔蒙排泄，對付减肥有必定帮忙，但從世界范畴内来看，跟着醫疗技能的前進，袖状胃切除術是一種醫治代谢综合征的經常使用的手腕，并不是纯真的减肥美容手術。

3.高岚在醫治疾病進程中顺從醫嘱举行手術，保险公司不克不及操纵免责条目解除病院為醫治疾病而采纳的正常醫疗手腕，更不克不及操纵免责条目限定百家樂破解,高岚作為患者醫治疾病的权力。

综上，法院裁决被告保险公司扣除免赔额後赔付原告高岚4.6万余元。

04小帮忙見解

比年，贸易醫疗险逐步普及，该類醫疗险理赔胶葛的高频產生，仅近一年来經由過程理赔帮入驻状師樂成处置的“切胃手術”拒赔案件就稀有十件。该類案件拒赔分歧理的地方重要在于：

1.患代谢综合症，凡是會有血压、血糖、尿酸偏高、反胃、气短等不适情景，紧张者影响平常糊口，如不举行醫治，可能會進一步致使康健状态恶化，是以，患者采纳進一步的醫治具备其公道且需要性。

2.凡是大夫也會建议患者举行该手術醫治，其施行手術醫治是出于本身康健考量，做手術是以醫治疾病為目标，而非為了矫形或美容等。

3.固然该手術简直可以實現必定水平的“變美（體重减轻）”结果，但為是醫治疾病同時带来的成果，而非目标。

是以，在為種理赔案件处置時，保险公司更應當在斟酌患者的详细环境和醫治目标後作出理赔决议，而不但仅是由于该手術具备體重减轻的感化就認定為“美容手術”，進而免责、拒赔。

本文转自“理赔帮”公家號或官網，理赔帮會聚1000+状師、保险理赔维权專瘦身食品,家，在為裡您可获得免费的保险理赔维权咨询。